Formulir Registrasi Non-Medis

Silakan lengkapi data diri dan akademik Anda di bawah ini.

Nama Lengkap

NIM / NPM

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Laki-laki Perempuan

Alamat Domisili

Nomor WhatsApp (Aktif)

Alamat Email

Institusi Pendidikan

Unit / Bagian Tujuan

Periode Magang/PKL

s/d

Upload Pas Foto

Format: JPG/PNG, Maksimal 2MB. Pastikan wajah terlihat jelas dengan latar belakang Merah/Biru.